Dossier d'inscription aux séjours de vacances SNU

Choisissez votre séjour vacances*

Informations concernant l'enfant

Participant*

Prénom Nom

Sexe*

Fille
Garçon

Date de naissance*

JJ

MM

AAAA

Age*

A-t-il déjà participé à un séjour de vacances à l'Ecole de la Nature ?*

Oui
Non

Si oui, merci de préciser en quelle année*

Photo du participant

Taille de fichier : 8 Mo maximum

Informations concernant les parents ou le tuteur légal

Vous êtes*

Les parents
Les tuteurs légaux

Noms et prénoms des parents/tuteurs*

E-mail

Adresse*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays

Téléphone domicile

Téléphone bureau

Téléphone mobile parent/tuteur 1*

Téléphone mobile parent/tuteur 2

Adresse durant le séjour (si différente)

Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays

Coordonnées durant le séjour (si différentes)

Autorisations parentales

Je certifie inscrire mon enfant en séjour de vacances et*

J'ai bien pris connaissance et approuve le fonctionnement et les règles de vie de l'Ecole de la Nature. En inscrivant mon enfant à un séjour de vacances, j'accepte que mon enfant participe à toutes les activités

Administration de paracétamol *

*

J'autorise les directeurs de séjour et les animateurs de l'Ecole de la Nature à administrer du paracétamol à mon enfantchoix
Je n'autorise pas les directeurs de séjour et les animateurs de l'Ecole de la Nature à administrer du paracétamol à mon enfant

Personne autorisée à venir chercher l'enfant

Personne n°1

Prénom Nom

Téléphone

Lien avec l'enfant

Divers

Personne n°2

Prénom Nom

Téléphone

Lien avec l'enfant

Divers

Autorisation d'utilisation d'image ou de photographie

Certaines photos peuvent servir de manière strictement exclusive à illustrer les activités menées à l'Ecole? C'est pourquoi, pour permettre à l'Ecole Nicolas Hulot d'illustrer ses activités à travers ses supports de communication (brochures, site internet ...), nous vous demandons de signer une autorisation d'utilisation d'images.

*

J'autorise l'Association Ecole de la Nature de Branféré à utiliser à titre gracieux l'image ou la photographie de mon enfant et m'engage à ne pas exercer de recours ultérieur en cas de projection de ces images.
Je n'autorise pas l'Association Ecole de la Nature de Branféré à utiliser l'image ou la photographie de mon enfant

Fiche sanitaire de liaison

Numéro de sécurité sociale de l'enfant*

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l'enfant ; elle évite de vous démunir de son carnet de santé.

Vaccins obligatoires

Diphtérie*

Oui
Non

Si oui, date du dernier rappel*

Tétanos*

Oui
Non

Si oui, date du dernier rappel*

Poliomyélite*

Oui
Non

Si oui, date du dernier rappel*

DT polio*

Oui
Non

Si oui, date du dernier rappel*

Tétracoq*

Oui
Non

Si oui, date du dernier rappel*

Vaccins recommandés

Hépatite B*

Oui
Non

Si oui, date du vaccin*

Rubéole-Oreillons-Rougeole*

Oui
Non

Si oui, date du vaccin*

Coqueluche*

Oui
Non

Si oui, date du vaccin*

Autre*

Oui
Non

Si oui merci de préciser le vaccin et sa date*

Merci de joindre une copie des vaccins ou un certificat médical de contre-indication*

Taille de fichier : 8 Mo maximum

Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.

Renseignements médicaux concernant l'enfant

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?*

Oui
Non

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)*

Taille de fichier : 8 Mo maximum

L'enfant suit-il un traitement homéopathique pendant le séjour ?*

Oui
Non

Si oui, joindre une attestation parentale et le traitement correspondant*

Taille de fichier : 8 Mo maximum

L'enfant est-il diabétique ?*

Oui
Non

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

Rubéole*

Oui
Non

Varicelle*

Oui
Non

Angine*

Oui
Non

Rhumatisme articulaire aigü*

Oui
Non

Scarlatine*

Oui
Non

Coqueluche*

Oui
Non

Otite*

Oui
Non

Rougeole*

Oui
Non

Oreillons*

Oui
Non

L'enfant a-t-il des allergies ?

Asthme*

Oui
Non

Alimentaire*

Oui
Non

Médicamenteuses*

Oui
Non

Autres

Joindre une PAI ou une ordonnance*

Taille de fichier : 8 Mo maximum

Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)*

L'enfant a-t-il un régime ou choix alimentaire particulier ?*

Oui
Non

Si oui, merci de préciser*

Merci d'indiquer :

Les difficultés de santé (maladie, accident, crises compulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre ; et autres informations type mal des transports, lunettes, prothèses auditives ou dentaires ...

Votre enfant a-t-il une allergie sévère qu'il nous faille prendre en compte dès l'inscription ?*

Oui
Non

Si oui, merci de préciser*

Votre enfant a-t-il un handicap qu'il nous faille prendre en compte dès l'inscription ?*

Oui
Non

Si oui, merci de préciser*

Votre enfant a-t-il un problème de santé sérieux qu'il nous faille prendre en compte dès l'inscription ?*

Oui
Non

Si oui, merci de préciser*

Votre enfant porte

Des lunettes
Un appareil dentaire
Des prothèses auditives
Autre

Merci de préciser*

Vous pouvez également nous signaler toutes informations concernant votre enfant afin de l'accueillir au mieux pendant le séjour (peurs, hyper-sensibilité, hyperactivité, timidité, précocité, troubles du sommeil ...)

Médecin traitant*

Nom

Téléphone du médecin traitant*

Merci de joindre l’attestation d’assurance responsabilité civile*

Taille de fichier : 8 Mo maximum

Je souhaite recevoir les actualités et offres de Branféré et de l'Ecole de la Nature

RGPD*

Je consens à ce que les données soient collectées et stockées en vue d’être utilisées pour traiter ma demande dans le cadre de ma prise de contact.

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont enregistrées et transmises aux personnels de Branféré chargés du traitement de votre message. Voir notre politique de protection des données personnelles.

Validation

En tant que responsable légal de l'enfant, je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de santé de mon enfant et de repartir avec lui pour rejoindre le centre de vacances de l'Ecole Nicolas Hulot, en cas d'admission à l'hôpital.

Signature*

Dossier d'inscription à un séjour de vacances

Informations concernant l'enfant

Informations concernant les parents ou le tuteur légal

Autorisations parentales

Administration de paracétamol *

Personne autorisée à venir chercher l'enfant

Autorisation d'utilisation d'image ou de photographie

Fiche sanitaire de liaison

Validation