Dossier d'inscription aux séjours de vacances

Choisissez votre séjour vacances*

Dates disponibles pour le séjour "Animalier en herbe"*

Dates disponibles pour le séjour "Apprenti animalier"*

Dates disponibles pour le séjour "Assistant animalier"*

Dates disponibles pour le séjour "Aventurier nature"*

Dates disponibles pour le séjour "Créa nature"*

Dates disponibles pour le séjour "Drôles de p’tites bêtes"*

Dates disponibles pour le séjour "P’tit colo au parc"*

Dates disponibles pour le séjour "Immersion forêt"*

Dates disponibles pour le séjour "Immersion nature"*

Dates disponibles pour le séjour "Immersion parc"*

Dates disponibles pour le séjour "Mission nature"*

Dates disponibles pour le séjour "Parc à la loupe"*

Dates disponibles pour le séjour "P’tits curieux"*

Dates disponibles pour le séjour "Vie sauvage"*

Informations concernant l'enfant

Participant*

Prénom Nom

Sexe*

Fille
Garçon

Date de naissance*

JJ

MM

AAAA

Age*

A-t-il déjà participé à un séjour de vacances à l'Ecole Nicolas Hulot ?*

Oui
Non

Si oui, merci de préciser en quelle année*

Photo du participant

Informations concernant les parents ou le tuteur légal

Vous êtes*

Les parents
Les tuteurs légaux

Noms et prénoms des parents/tuteurs*

E-mail

Adresse*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays

Téléphone domicile

Téléphone bureau

Téléphone mobile parent/tuteur 1*

Téléphone mobile parent/tuteur 2

Adresse durant le séjour (si différente)

Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays

Coordonnées durant le séjour (si différentes)

Autorisations parentales

Je certifie inscrire mon enfant en séjour de vacances et*

J'ai bien pris connaissance et approuve le fonctionnement et les règles de vie de l'Ecole Nicolas Hulot. En inscrivant mon enfant à un séjour de vacances, j'accepte que mon enfant participe à toutes les activités

*

J'autorise les directeurs de séjour et les animateurs de l'Ecole Nicolas Hulot à administrer du paracétamol à mon enfant
Je n'autorise pas les directeurs de séjour et les animateurs de l'Ecole Nicolas Hulot à administrer du paracétamol à mon enfant

Personne autorisée à venir chercher l'enfant

Personne n°1

Prénom Nom

Téléphone

Lien avec l'enfant

Divers

Personne n°2

Prénom Nom

Téléphone

Lien avec l'enfant

Divers

Autorisation d'utilisation d'image ou de photographie

Certaines photos peuvent servir de manière strictement exclusive à illustrer les activités menées à l'Ecole? C'est pourquoi, pour permettre à l'Ecole Nicolas Hulot d'illustrer ses activités à travers ses supports de communication (brochures, site internet ...), nous vous demandons de signer une autorisation d'utilisation d'images.

*

J'autorise l'Association Ecole Nicolas Hulot pour la Nature et l'Homme à utiliser à titre gracieux l'image ou la photographie de mon enfant et m'engage à ne pas exercer de recours ultérieur en cas de projection de ces images.
Je n'autorise pas l'Association Ecole Nicolas Hulot pour la Nature et l'Homme à utiliser l'image ou la photographie de mon enfant

Fiche sanitaire de liaison

Numéro de sécurité sociale de l'enfant*

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l'enfant ; elle évite de vous démunir de son carnet de santé.

Vaccins obligatoires

Diphtérie*

Oui
Non